特病单议是按照DRGs点数付费开展医保支付方式改革中，对费用差异过大等特殊病例通过医疗保障专家集体讨论评审认定核准点数或认定存在不合理治疗的方法。按照DRG实施细则及特病单议流程，由定点医疗机构申请特病单议，医保部门定期组织专家评审。

2022年5月以来，玉林市医疗保障服务中心首次开展DRG特病单议病例评审工作。为做好评审工作，市医保中心积极主动作为，探索出一条以“分类排查、分层讨论、分析反馈”为主的“三分法”路径，及时发现不合理、不合规费用、分解住院、高低套点数等违规问题，为全市特病单议病例核查提供解法。

一是分类排查。

玉林市医保中心组织市本级、各县（市、区）的二、三级定点医疗机构及其他相关单位的专家对2021年度1月至12月特病单议病例进行专业评审，评审重点关注“三高一低”数据，即“高住院费用、高住院频次、高追加点数，低指征入院”，作为高嫌疑数据进一步核查,对存在“无指征用药、超量用药”“重复收费、收费与实际不符”等违规费用现场扣除，对“诊断、手术编码错误、不全”“套高点数”等问题进行审核，本次评审收到符合特病单议的病例13973份，其中：高倍率：7905份，整组单议：6068份。评审通过13610份，通过率97.40%，不通过363份占比2.59%。评审通过的病例按相应政策进行补偿。

二是分层讨论。

本次评审实行专家组长负责制，主要分为手术组、操作组和内科组三个大组，每个大组下分若干个评审小组，每个评审小组设组长1名,专家3名。评审专家意见不一致时，提交评审小组集体讨论，集体表决以多数意见为准,评审结果合议后签字通过。关于重大决策问题、普遍性的问题、界定模糊、关系定点机构重大违规处罚问题提交市医保局按有关程序集体讨论决定。

三是分析反馈。

评审结束后，DRG工作小组对评审过程及结果进行汇报，并按评审结果进行交办落实。评审通过的、未涉及违规的病例，交属地经办机构进行费用结算，并反馈给各定点医院；评审不通过且涉及违规的病例，交办属地医保部门，待进一步查实后，按定点医药机构服务协议、《医保基金使用监督管理条例》进行处理；涉及其他部门的，按照程序移交处理。此次特病单议评审，审核数据量大，专业性较强，为玉林市推进DRG付费平稳运行积累了实战经验，推进了医保支付方式改革、推动定点医疗机构合理控费的同时健康发展，在两湾先行试验区建设中展现医保人的担当作为。